Хондромаляция суставных поверхностей коленного сустава

Клиническая картина хондромаляции зависит от локализации поражения и степени разрушения хряща.

Хондромаляция надколенника (наиболее частая форма):

• Тупая, ноющая боль в передней части колена, за надколенником или вокруг него
• Боль усиливается при подъёме и особенно при спуске по лестнице
• Боль при длительном сидении с согнутыми коленями — «симптом кинотеатра» (theater sign). Пациенту необходимо периодически выпрямлять ногу для облегчения
• Боль при приседаниях, вставании со стула, вождении автомобиля
• Хруст и крепитация при сгибании-разгибании колена, ощущаемые рукой на надколеннике
• Ощущение «трения» или «песка» под надколенником

Хондромаляция мыщелков бедренной или большеберцовой кости:

• Боль по внутренней или наружной поверхности сустава, в зависимости от локализации поражения
• Хруст при ходьбе
• Периодический отёк после нагрузки
• Дискомфорт при осевой нагрузке

Общие проявления:

• Слабость четырёхглавой мышцы бедра, особенно внутренней головки (vastus medialis)
• Ощущение нестабильности или «подкашивания» ноги
• Усиление симптомов после физической нагрузки
• Скованность после длительного покоя — боль при первых движениях, которая проходит через несколько минут

Симптомы хондромаляции часто недооцениваются пациентами, воспринимаются как «обычный хруст» или «возрастные изменения». Однако раннее обращение к врачу позволяет начать лечение на обратимой стадии.

Хондромаляция развивается в результате несоответствия между нагрузкой на хрящ и его способностью эту нагрузку выдерживать.

Нарушение биомеханики надколенника:

• Латеральный наклон или подвывих надколенника — надколенник неправильно движется в борозде бедренной кости, что приводит к локальной перегрузке хряща
• Дисплазия блока бедренной кости — уплощение борозды, в которой скользит надколенник
• Высокое расположение надколенника (patella alta) — уменьшение площади контакта с бедром
• Увеличение угла Q (угол между осью четырёхглавой мышцы и собственной связкой надколенника) — характерно для женщин из-за более широкого таза

Мышечный дисбаланс:

• Слабость внутренней широкой мышцы бедра (vastus medialis obliquus, VMO) — приводит к латеральному смещению надколенника
• Укорочение (тугость) наружных структур — латеральной поддерживающей связки надколенника, илиотибиального тракта
• Слабость мышц бедра и ягодичных мышц — нарушение контроля за положением колена при движении

Перегрузки:

• Интенсивные занятия спортом — бег, велосипед, прыжки, приседания с отягощением
• Резкое увеличение физической активности
• Избыточный вес — увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав

Другие факторы:

• Травма надколенника — прямой удар, вывих надколенника
• Последствия хирургических вмешательств на коленном суставе
• Возрастные дегенеративные изменения хряща
• Женский пол — хондромаляция надколенника чаще встречается у женщин в связи с анатомическими особенностями таза и повышенной эластичностью связок

Диагностика хондромаляции включает клиническое обследование и инструментальные методы визуализации хряща.

Клинический осмотр:

• Тест прижатия надколенника — врач прижимает надколенник к бедренной кости и просит пациента напрячь четырёхглавую мышцу. Появление боли и крепитации указывает на хондромаляцию
• Тест Clarke (пателлярный тест) — надавливание на верхний полюс надколенника при его скольжении вниз
• Оценка трекинга надколенника — врач наблюдает за движением надколенника при сгибании-разгибании колена, выявляя латеральный наклон или подвывих
• Пальпация фасеток надколенника — определение болезненности при смещении надколенника и пальпации его суставных поверхностей
• Оценка мышечного баланса — тонус и объём VMO, тугость латеральных структур

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография — стандартные проекции и аксиальный снимок надколенника (проекция Merchant). Позволяет оценить положение надколенника, наличие латерального наклона, сужение пателлофеморальной суставной щели
• МРТ коленного сустава — наиболее информативный неинвазивный метод. Визуализирует размягчение (отёк) хряща на ранних стадиях, трещины, дефекты, истончение. Также оценивает состояние субхондральной кости
• КТ — для точной оценки положения надколенника и расчёта TT-TG расстояния (расстояние между бугристостью большеберцовой кости и блоковой борозде) при планировании хирургического лечения

Артроскопия — позволяет непосредственно осмотреть хрящ и определить степень хондромаляции по классификации Outerbridge. Является золотым стандартом, но применяется при неэффективности консервативного лечения.

В АртроКлинике диагностика хондромаляции проводится с использованием МРТ и специализированных клинических тестов, что позволяет точно установить стадию заболевания и причину нарушения биомеханики надколенника для выбора оптимальной лечебной тактики.

Лечение хондромаляции направлено на устранение причин перегрузки хряща, купирование боли и стимуляцию восстановительных процессов. В большинстве случаев эффективно консервативное лечение.

Консервативное лечение (основа терапии):

• Лечебная физкультура — ключевой компонент лечения. Целенаправленное укрепление внутренней широкой мышцы бедра (VMO), растяжка латеральных структур и задней группы мышц бедра
• Тейпирование надколенника — по методу McConnell: специальный пластырь корректирует положение надколенника и уменьшает боль
• Ортез с латеральной поддержкой надколенника — удерживает надколенник в правильном положении при физической активности
• Ортопедические стельки — коррекция пронации стопы и биомеханики нижней конечности
• НПВС — короткие курсы для купирования обострений
• Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты — улучшение скольжения и питания хряща
• PRP-терапия — стимуляция регенеративных процессов в хрящевой ткани
• Модификация активности — временное исключение приседаний, прыжков, бега по спускам

Хирургическое лечение (при неэффективности консервативного):

• Артроскопическая хондропластика — сглаживание неровностей хряща, удаление нестабильных фрагментов
• Латеральный релиз — рассечение наружной поддерживающей связки надколенника для коррекции его латерального наклона
• Медиализация бугристости большеберцовой кости — перемещение места прикрепления собственной связки надколенника для улучшения его трекинга (при увеличенном TT-TG расстоянии)
• Микрофрактурирование — стимуляция образования фиброхрящевой ткани в зоне глубоких дефектов
• Трохлеопластика — углубление борозды бедренной кости при её дисплазии

В АртроКлинике лечение хондромаляции начинается с комплексной консервативной программы, включающей ЛФК, коррекцию биомеханики и при необходимости инъекционную терапию, а при её неэффективности применяются современные хирургические методики коррекции патологии пателлофеморального сустава.