Заболевания и травмы надколенника

Клинические проявления зависят от конкретной патологии надколенника.

Перелом надколенника:

• Сильная боль в передней части колена после прямого удара или падения
• Невозможность поднять выпрямленную ногу (при расхождении отломков и разрыве разгибательного аппарата)
• Быстро нарастающий отёк, гемартроз
• Пальпируемый дефект (щель) между отломками надколенника
• Деформация передней поверхности колена

Острый вывих надколенника:

• Резкая боль в момент вывиха
• Видимое смещение надколенника кнаружи
• Невозможность движений в колене
• Часто происходит самопроизвольное вправление при разгибании ноги
• После вправления — отёк, гемартроз, боль по внутренней стороне надколенника (место разрыва медиальной пателлофеморальной связки, МПФС)

Привычный вывих и нестабильность:

• Повторяющиеся эпизоды вывиха или подвывиха при бытовых нагрузках
• Страх перед определёнными движениями — приседанием, поворотом, спуском по лестнице
• Положительный тест апрехеншн — чувство страха и напряжение мышц при попытке врача сместить надколенник кнаружи
• Боль в передней части колена при физических нагрузках

Синдром латеральной гиперпрессии:

• Хроническая боль в передней и наружной части колена
• Крепитация при сгибании и разгибании
• Боль при длительном сидении с согнутыми коленями
• Ощущение «стягивания» наружной стороны колена

При любой острой травме надколенника — сильной боли, деформации, невозможности разогнуть ногу — необходимо экстренно обратиться к травматологу.

Причины патологии надколенника включают травматические, анатомические и биомеханические факторы.

Причины переломов надколенника:

• Прямой удар — падение на колено, удар о приборную панель при ДТП, удар в контактном спорте
• Непрямой механизм — чрезмерное резкое сокращение четырёхглавой мышцы при согнутом колене (при попытке удержаться от падения)
• Стрессовые переломы — при хронических перегрузках у спортсменов (редко)

Причины вывихов и нестабильности надколенника:

• Дисплазия блока бедренной кости — уплощение или отсутствие борозды, в которой скользит надколенник. Основная анатомическая причина рецидивирующих вывихов
• Высокое расположение надколенника (patella alta) — надколенник «входит» в борозду позднее при сгибании, что снижает стабильность
• Увеличенное расстояние TT-TG — латеральное смещение бугристости большеберцовой кости, создающее тягу на надколенник кнаружи
• Слабость или разрыв медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) — основного стабилизатора, удерживающего надколенник от бокового смещения
• Генерализованная гипермобильность суставов — врождённая слабость соединительной ткани
• Вальгусная деформация нижних конечностей — увеличивает латеральную тягу на надколенник

Факторы риска:

• Женский пол — вывихи надколенника чаще у девочек-подростков и молодых женщин
• Возраст 10–17 лет — пик заболеваемости вывихами надколенника
• Перенесённый вывих — риск рецидива составляет 15–45% после первого эпизода и до 50–70% после повторного
• Занятия спортом с ротационными нагрузками на колено

Диагностика патологии надколенника включает оценку положения и подвижности коленной чашечки, а также комплекс инструментальных исследований.

Клинический осмотр:

• Тест апрехеншн (тест задержки) — при попытке сместить надколенник кнаружи пациент испытывает страх и напрягает мышцы. Основной тест при нестабильности
• Оценка трекинга — наблюдение за движением надколенника при сгибании-разгибании (J-sign — надколенник «соскальзывает» кнаружи при разгибании)
• Оценка подвижности надколенника — избыточное боковое смещение более 2 квадрантов указывает на несостоятельность МПФС
• Тест наклона надколенника — оценка тугости латеральных структур
• Пальпация — болезненность фасеток надколенника, медиальной пателлофеморальной связки

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография — прямая, боковая и аксиальная проекции. Выявляет переломы, положение надколенника, угол наклона, сужение суставной щели. Индекс Insall-Salvati для оценки высоты расположения надколенника
• КТ — точная оценка анатомии блока бедренной кости, расчёт TT-TG расстояния (норма менее 20 мм), оценка ротационных нарушений конечности
• МРТ — визуализация хряща надколенника и блока, состояние МПФС (разрыв, растяжение), наличие свободных тел, отёк костного мозга. Наиболее информативный метод при нестабильности
• Рентгенография с нагрузкой — телерентгенография для оценки оси конечности и вальгусной деформации

В АртроКлинике диагностика патологии надколенника проводится по современным протоколам с использованием рентгенографии, КТ и МРТ для точного определения анатомических факторов нестабильности и планирования лечения.

Тактика лечения определяется конкретной патологией надколенника, её тяжестью и индивидуальными особенностями пациента.

Лечение переломов надколенника:

• Консервативное — при переломах без смещения или с минимальным смещением (менее 2–3 мм) и сохранным разгибательным аппаратом. Иммобилизация гипсом или ортезом в положении разгибания на 4–6 недель
• Хирургическое — при переломах со смещением: остеосинтез проволочной петлёй по Веберу, винтами или комбинированная фиксация. При оскольчатых переломах — пателлэктомия (удаление надколенника) как крайняя мера

Лечение первичного вывиха надколенника:

• Вправление (если не произошло самопроизвольно), иммобилизация ортезом на 3–4 недели
• Реабилитация — укрепление VMO, восстановление объёма движений
• При наличии остеохондрального перелома — артроскопическое удаление или фиксация фрагмента

Лечение рецидивирующего вывиха и нестабильности:

• Реконструкция МПФС — основная операция при рецидивирующей нестабильности. Создание новой медиальной связки из аутотрансплантата (сухожилие нежной мышцы) для предотвращения латерального смещения
• Медиализация бугристости большеберцовой кости (операция Элмсли-Триллат) — при увеличенном TT-TG расстоянии
• Трохлеопластика — углубление борозды бедренной кости при тяжёлой дисплазии блока
• Деротационная остеотомия — при выраженной ротационной патологии бедренной или большеберцовой кости
• Нередко требуется комбинация нескольких вмешательств для устранения всех факторов нестабильности

В АртроКлинике лечение патологии надколенника проводится с учётом всех анатомических факторов — от реконструкции МПФС до трохлеопластики и коррекции оси конечности, что позволяет надёжно устранить нестабильность и вернуть пациенту полноценную функцию коленного сустава.