Болезнь Кенига

Клинические проявления болезни Кенига зависят от стадии заболевания и стабильности костно-хрящевого фрагмента.

Ранние стадии (I–II):

• Тупая, ноющая боль в колене, нарастающая при физической нагрузке
• Боль обычно локализуется по передневнутренней поверхности сустава (при поражении медиального мыщелка)
• Дискомфорт при длительной ходьбе, беге, приседаниях
• Периодическая незначительная припухлость колена
• Симптомы неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику

Стадия нестабильного фрагмента (III):

• Усиление боли, которая становится более постоянной
• Периодические «заклинивания» сустава — невозможность полностью согнуть или разогнуть колено
• Щелчки и хруст при движениях
• Рецидивирующий отёк сустава
• Чувство «чего-то перемещающегося» внутри сустава

Стадия свободного тела (IV):

• Острые блокады сустава — внезапная невозможность движений из-за заклинивания свободного тела между суставными поверхностями
• Разблокирование может происходить спонтанно при определённом движении ногой
• Выраженный синовит — значительное скопление жидкости
• Прогрессирующая боль и хромота
• Хруст и крепитация при каждом движении
• При длительном течении — атрофия мышц бедра

Характерная особенность болезни Кенига — симптом Вильсона: боль возникает при разгибании колена с внутренней ротацией голени и исчезает при наружной ротации (при поражении типичной зоны медиального мыщелка). При появлении блокад сустава необходимо как можно скорее обратиться к ортопеду.

Точная причина болезни Кенига до конца не установлена. Считается, что заболевание развивается в результате нарушения кровоснабжения ограниченного участка субхондральной кости, что приводит к его некрозу и последующему отделению вместе с покрывающим хрящом.

Основные теории развития:

• Сосудистая теория — локальное нарушение кровоснабжения субхондральной кости (ишемия) приводит к асептическому некрозу костной ткани. Наиболее признанная теория
• Травматическая теория — повторяющиеся микротравмы суставной поверхности вызывают стрессовый перелом субхондральной кости с последующим нарушением её питания
• Генетическая предрасположенность — описаны семейные случаи заболевания, что указывает на роль генетических факторов

Факторы риска:

• Возраст 10–20 лет — пик заболеваемости ювенильной формой
• Мужской пол — болезнь Кенига встречается у мужчин в 2–3 раза чаще
• Занятия спортом с высокой нагрузкой на колено — бег, футбол, гимнастика, баскетбол
• Повторяющиеся микротравмы коленного сустава при интенсивных тренировках
• Нарушение оси нижних конечностей — варусная деформация увеличивает нагрузку на медиальный мыщелок
• Дискоидный мениск — аномальный мениск, повышающий риск повреждения латерального мыщелка

Особенности кровоснабжения:

• Зона медиального мыщелка бедра, где чаще всего развивается болезнь Кенига, является так называемой «водораздельной» зоной — областью на стыке бассейнов нескольких артерий, где кровоснабжение наиболее уязвимо
• В период роста у подростков сосудистая архитектура субхондральной кости претерпевает перестройку, что делает её особенно чувствительной к нарушениям питания

Диагностика болезни Кенига направлена на выявление очага поражения, определение его стабильности и стадии заболевания.

Клинический осмотр:

• Тест Вильсона — при разгибании колена с внутренней ротацией голени возникает боль в области медиального мыщелка, которая исчезает при наружной ротации. Положительный у 70–80% пациентов с типичной локализацией
• Пальпация мыщелков бедра — локальная болезненность при глубоком сгибании колена
• Оценка объёма движений, наличия блокад
• Выявление выпота в суставе

Рентгенография:

• Стандартные проекции (прямая и боковая) — могут выявить зону просветления и склероза в субхондральной кости мыщелка
• Проекция «туннель» (проекция Rosenberg/Frick) — рентгенограмма в положении сгибания колена на 30–45°, оптимально визуализирует типичную зону поражения на задней поверхности медиального мыщелка
• Определение свободных тел в полости сустава

МРТ коленного сустава:

• Основной метод диагностики и стадирования болезни Кенига
• Определяет размер очага, состояние покрывающего хряща, наличие линии демаркации
• Критерии нестабильности фрагмента на МРТ: жидкость между фрагментом и ложем, разрыв хряща, кистозные изменения под фрагментом
• Позволяет оценить состояние зон роста у подростков (ювенильная форма)

КТ — может быть использована для детальной оценки костного фрагмента и планирования хирургического вмешательства.

В АртроКлинике диагностика болезни Кенига проводится с использованием МРТ высокого разрешения, что позволяет точно определить стадию заболевания и стабильность фрагмента для выбора между консервативным и хирургическим лечением.

Выбор метода лечения болезни Кенига зависит от стадии заболевания, возраста пациента (ювенильная или взрослая форма), размера и стабильности фрагмента.

Консервативное лечение:

• Показано при ювенильной форме с открытыми зонами роста и стабильным фрагментом (I–II стадия)
• Разгрузка сустава — ограничение спортивной активности, при необходимости ходьба с костылями на 6–12 недель
• Исключение ударных нагрузок — бега, прыжков
• Контрольная МРТ каждые 3–6 месяцев для оценки динамики
• Успешность консервативного лечения у детей — 50–70%, у взрослых — значительно ниже
• Срок заживления может составлять 6–18 месяцев

Хирургическое лечение (артроскопическое):

• Сверление (drilling) — при стабильном фрагменте с интактным хрящом. Через хрящ или ретроградно (из-под фрагмента) формируются каналы в субхондральной кости для стимуляции кровоснабжения и заживления
• Фиксация фрагмента — при нестабильном, но жизнеспособном фрагменте. Используются биорезорбируемые винты, пины или костные штифты для прижатия фрагмента к ложу
• Удаление свободного тела + обработка ложа — при полностью отделившемся нежизнеспособном фрагменте. Дефект обрабатывается методом микрофрактурирования для стимуляции образования фиброхрящевой ткани
• Мозаичная хондропластика (OATS) — при крупных дефектах: пересадка костно-хрящевых цилиндров из ненагружаемых зон сустава
• Трансплантация аутологичных хондроцитов (ACI/MACI) — при обширных дефектах у молодых активных пациентов

В АртроКлинике лечение болезни Кенига проводится с использованием артроскопических технологий — от стимуляции заживления методом сверления до фиксации фрагмента и восстановления хрящевого покрытия, что позволяет сохранить суставную поверхность и предотвратить развитие артроза.