Подагрический артрит коленного сустава

Подагрический артрит коленного сустава проявляется характерными острыми приступами, между которыми на начальных стадиях болезни жалобы отсутствуют.

Острый приступ подагры:

• Внезапное начало — часто ночью или рано утром, среди полного здоровья
• Быстро нарастающая интенсивная боль в колене — достигает максимума в течение 6–12 часов. Боль настолько сильная, что невозможно прикосновение даже лёгкой ткани к коже
• Выраженный отёк колена — сустав значительно увеличивается в объёме
• Покраснение кожи над суставом — яркое, багрово-красное, может распространяться на окружающие ткани
• Локальное повышение температуры — колено горячее на ощупь
• Невозможность опоры на ногу, резкое ограничение движений
• Общее недомогание, повышение температуры тела до 38°C

Особенности приступа:

• Без лечения приступ длится от 3–5 дней до 2–3 недель и проходит самостоятельно
• После стихания воспаления — шелушение кожи над суставом
• Межприступный период — полное отсутствие жалоб (на начальных стадиях)
• Провоцирующие факторы: обильная мясная пища, алкоголь (особенно пиво и крепкие напитки), обезвоживание, травма, хирургическое вмешательство, приём некоторых лекарств

Хроническая подагра:

• Приступы становятся частыми (ежемесячно), промежутки между ними сокращаются
• Развивается постоянная тупая боль в колене
• Формируются тофусы — узелковые отложения уратов в околосуставных тканях
• Прогрессирующее ограничение подвижности и деформация сустава
• Хруст и крепитация при движениях — результат разрушения хряща

При остром приступе с высокой температурой и выраженным покраснением важно обратиться к врачу для дифференциальной диагностики с инфекционным артритом.

Основная причина подагры — стойкое повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), приводящее к отложению кристаллов моноурата натрия в тканях суставов.

Механизм развития:

• Мочевая кислота — конечный продукт обмена пуринов (веществ, входящих в состав ДНК и содержащихся в мясе, субпродуктах, бобовых)
• При уровне мочевой кислоты в крови выше 420 мкмоль/л (7 мг/дл) начинается кристаллизация моноурата натрия в тканях
• Кристаллы запускают мощную воспалительную реакцию — активация нейтрофилов, выброс провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β)

Причины гиперурикемии:

• Снижение выведения мочевой кислоты почками — основная причина (90% случаев). Обусловлено генетическими особенностями транспортёров уратов в почечных канальцах, хронической болезнью почек
• Избыточное образование мочевой кислоты — при обильном поступлении пуринов с пищей, при массивном распаде клеток (онкология, химиотерапия)

Факторы риска:

• Диета — избыточное употребление красного мяса, субпродуктов (печень, почки), морепродуктов, бобовых
• Алкоголь — пиво (содержит пурины и нарушает выведение мочевой кислоты), крепкие напитки
• Сладкие напитки — фруктоза повышает образование мочевой кислоты
• Ожирение — инсулинорезистентность снижает почечную экскрецию уратов
• Лекарственные препараты — тиазидные диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин
• Сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром, хроническая болезнь почек
• Генетическая предрасположенность — семейный анамнез подагры
• Мужской пол и возраст старше 40 лет

Диагностика подагрического артрита основана на выявлении кристаллов моноурата натрия, лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторная диагностика:

• Уровень мочевой кислоты в крови — повышение более 420 мкмоль/л. Важно: во время острого приступа уровень мочевой кислоты может быть нормальным, поэтому анализ повторяют после стихания воспаления
• Общий анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ во время приступа
• С-реактивный белок — значительно повышен при остром приступе
• Биохимический анализ — оценка функции почек (креатинин, мочевина), липидный спектр, глюкоза
• Суточная экскреция мочевой кислоты — для определения типа гиперурикемии (повышенная продукция или сниженное выведение)

Исследование синовиальной жидкости:

• Пункция коленного сустава с аспирацией жидкости — ключевой диагностический метод
• Поляризационная микроскопия — обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия с отрицательным двойным лучепреломлением. Является «золотым стандартом» диагностики подагры
• Бактериологический посев — для исключения инфекционного артрита (может сочетаться с подагрой)

Инструментальная диагностика:

• Рентгенография — на ранних стадиях неинформативна. При хронической подагре выявляются характерные «штампованные» (пробойниковые) дефекты кости, асимметричное сужение суставной щели, тофусы
• УЗИ сустава — выявляет симптом «двойного контура» — отложение кристаллов на поверхности хряща, визуализируемое как двойная гиперэхогенная линия. Также обнаруживает тофусы и выпот
• Двухэнергетическая КТ (DECT) — позволяет визуализировать отложения уратов в тканях с высокой специфичностью

В АртроКлинике диагностика подагрического артрита проводится комплексно — от лабораторных исследований и пункции сустава с поляризационной микроскопией до УЗИ и рентгенографии, что обеспечивает точную верификацию диагноза и определение стадии заболевания.

Лечение подагрического артрита коленного сустава включает два направления: купирование острого приступа и длительную терапию, направленную на снижение уровня мочевой кислоты и предотвращение рецидивов.

Купирование острого приступа:

• Колхицин — специфический препарат для лечения подагрического приступа. Наиболее эффективен при приёме в первые 12–24 часа от начала приступа
• НПВС — индометацин, напроксен, эторикоксиб в максимальных терапевтических дозах
• Глюкокортикоиды — преднизолон внутрь или внутрисуставное введение (метилпреднизолон, бетаметазон) при непереносимости НПВС и колхицина
• Покой — разгрузка сустава, возвышенное положение конечности, холод
• Обильное питьё — для ускорения выведения мочевой кислоты

Уратснижающая терапия (длительная):

• Аллопуринол — блокирует фермент ксантиноксидазу, снижая образование мочевой кислоты. Препарат первой линии, назначается пожизненно
• Фебуксостат — альтернативный ингибитор ксантиноксидазы при непереносимости аллопуринола
• Целевой уровень мочевой кислоты — менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл), при тофусной подагре — менее 300 мкмоль/л (5 мг/дл)
• Профилактика приступов в начале терапии — колхицин в малых дозах на 3–6 месяцев, так как начало уратснижающей терапии может провоцировать обострения

Немедикаментозные методы:

• Диета — ограничение красного мяса, субпродуктов, морепродуктов, алкоголя (особенно пива), сладких напитков
• Увеличение потребления молочных продуктов низкой жирности, вишни, витамина С
• Снижение массы тела при ожирении
• Достаточное потребление жидкости — не менее 2 литров в день
• Коррекция сопутствующих заболеваний и лекарств, повышающих мочевую кислоту

В АртроКлинике лечение подагрического артрита коленного сустава проводится комплексно — от быстрого купирования острого приступа, включая внутрисуставные инъекции, до подбора долгосрочной уратснижающей терапии и рекомендаций по модификации образа жизни для предотвращения повторных приступов и защиты сустава от разрушения.