Асептический некроз головки бедренной кости

Клиническая картина АНГБК зависит от стадии заболевания. На начальных этапах симптомы могут быть минимальными, что затрудняет раннюю диагностику.

Ранние проявления

• Периодическая боль в паховой области, возникающая при нагрузке и ходьбе
• Боль может иррадиировать в переднюю поверхность бедра, коленный сустав или ягодичную область
• Дискомфорт при подъёме по лестнице и вставании со стула
• Незначительное ограничение ротационных движений

Симптомы при прогрессировании

• Постоянная боль, усиливающаяся при любой нагрузке и сохраняющаяся в покое
• Выраженное ограничение подвижности — затруднены внутренняя ротация и отведение
• Хромота, необходимость в дополнительной опоре
• Атрофия мышц бедра и ягодичной области на поражённой стороне
• Укорочение конечности при коллапсе головки бедра

Особенности болевого синдрома

Характерной чертой АНГБК является внезапное появление или усиление боли, связанное с субхондральным переломом. Пациент может точно указать момент, когда боль резко возросла. Это соответствует началу коллапса головки бедра и является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на переход заболевания в третью стадию. Нередко боль в тазобедренном суставе ошибочно расценивается как боль в колене, что задерживает правильную диагностику.

Асептический некроз развивается вследствие нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Головка бедра имеет особую анатомию кровоснабжения — основные сосуды проходят вдоль шейки бедра и легко повреждаются при различных патологических состояниях.

Травматические причины

• Перелом шейки бедренной кости — механическое повреждение питающих сосудов
• Вывих бедра — растяжение и разрыв сосудов при дислокации
• Хирургические вмешательства на тазобедренном суставе — ятрогенное повреждение кровоснабжения

Нетравматические причины

• Длительный приём глюкокортикостероидов — одна из наиболее частых причин, кортикостероиды вызывают жировую дистрофию костного мозга и нарушают микроциркуляцию
• Злоупотребление алкоголем — токсическое действие на сосудистую стенку и жировой обмен
• Системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания — васкулит и применение кортикостероидов
• Серповидноклеточная анемия — тромбоз мелких сосудов изменёнными эритроцитами
• Кессонная болезнь — у водолазов и дайверов газовые эмболы закупоривают сосуды
• Нарушения свёртывающей системы крови — тромбофилии
• Лучевая терапия в области таза
• Курение — нарушение микроциркуляции

Идиопатический некроз

В 20–30% случаев причину установить не удаётся. Предполагается роль генетической предрасположенности к нарушениям микроциркуляции и свёртывания крови. Сочетание нескольких факторов риска значительно повышает вероятность развития АНГБК.

Раннее выявление АНГБК является ключевым фактором успешного лечения. На начальных стадиях, когда головка бедра ещё не деформирована, существуют эффективные органосохраняющие методы лечения.

Клиническое обследование

• Анализ жалоб и анамнеза — уточнение факторов риска (приём кортикостероидов, алкоголь, травмы)
• Оценка болевого синдрома — характерна глубокая боль в паху при осевой нагрузке и ротации
• Определение объёма движений — ранее всего ограничивается внутренняя ротация
• Выявление мышечной атрофии и укорочения конечности

Инструментальная диагностика

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт диагностики АНГБК, позволяет выявить заболевание на самых ранних стадиях, когда рентгенограмма ещё не информативна. Характерные признаки — зона пониженного сигнала, окружённая линией демаркации
• Рентгенография — информативна начиная со второй стадии, выявляет склероз, кисты, субхондральный перелом, уплощение головки
• Компьютерная томография — детальная оценка костных изменений, определение площади поражения
• Сцинтиграфия костей — выявляет зоны нарушенного кровоснабжения

Классификация и прогноз

Для определения стадии и прогноза используются классификации Ficat–Arlet и ARCO. Важными прогностическими факторами являются площадь и локализация некроза. Поражение более одной трети суставной поверхности головки и расположение очага в нагружаемой зоне значительно ухудшают прогноз и повышают вероятность коллапса.

Тактика лечения АНГБК определяется стадией заболевания, площадью поражения, возрастом пациента и наличием сопутствующих заболеваний. Основная цель — сохранить собственный сустав на как можно более длительный срок.

Консервативное лечение

• Ограничение нагрузки на поражённый сустав — использование трости, костылей, уменьшение длительности ходьбы
• Сосудистые препараты — для улучшения микроциркуляции в области головки бедра
• Антикоагулянты и антиагреганты — при выявленных нарушениях свёртывающей системы
• Бисфосфонаты — могут замедлить резорбцию кости и отсрочить коллапс головки
• Лечебная физкультура — поддержание подвижности и мышечного тонуса без осевой нагрузки
• Физиотерапия — магнитотерапия, электростимуляция для улучшения кровотока

Хирургическое лечение (органосохраняющие операции)

• Декомпрессия головки бедренной кости (туннелизация) — формирование каналов в головке для снижения внутрикостного давления и стимуляции кровоснабжения, эффективна на первой и второй стадиях
• Костная пластика — пересадка костного трансплантата на сосудистой ножке для восстановления кровоснабжения
• Ротационная остеотомия — перемещение некротизированного участка из нагружаемой зоны

Эндопротезирование

При четвёртой стадии, когда головка деформирована и развился вторичный коксартроз, оптимальным методом является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

В АртроКлинике проводится ранняя МРТ-диагностика асептического некроза головки бедренной кости. Наши специалисты определяют стадию заболевания и подбирают оптимальную стратегию лечения, направленную на максимальное сохранение собственного сустава пациента и предотвращение коллапса головки бедра.