Повреждения и заболевания вращательной манжеты плеча

Симптоматика зависит от вида повреждения (тендинит, частичный или полный разрыв), его давности и размера.

Симптомы тендинита и частичного разрыва:

• Боль в наружной поверхности плеча, усиливающаяся при подъёме руки и нагрузке
• Ночная боль, особенно при лежании на больном боку
• Болезненная дуга — боль при отведении руки в диапазоне 60–120°
• Дискомфорт при заведении руки за спину
• Умеренное снижение силы при отведении и ротации

Симптомы полного разрыва:

• Выраженная слабость при подъёме руки — пациент не может удержать руку в отведённом положении
• Положительный тест падающей руки — поднятая рука падает при отпускании
• Постоянная боль, усиливающаяся ночью
• Крепитация при движениях
• Атрофия мышц при хроническом разрыве — западение в области надостной и подостной ямок лопатки

При остром травматическом разрыве:

• Внезапная боль в момент травмы, часто с ощущением «хруста» или «щелчка»
• Невозможность поднять руку
• Быстрое развитие гематомы и отёка
• Резкое снижение силы

Симптомы массивного разрыва:

• Псевдопаралич — полная невозможность активно поднять руку при сохранных пассивных движениях
• Выраженная атрофия мышц
• Верхняя миграция головки плечевой кости — видимая деформация контура плеча
• Парадоксальное уменьшение боли при полной потере функции

При появлении слабости при подъёме руки необходимо срочно обратиться к ортопеду, так как раннее восстановление разрыва даёт значительно лучшие результаты.

Повреждения вращательной манжеты могут быть травматическими и дегенеративными, а чаще — результатом сочетания обоих факторов.

Дегенеративные причины:

• Возрастной износ — основная причина; после 40 лет кровоснабжение сухожилий снижается, они теряют эластичность и прочность
• Критическая зона сухожилия надостной мышцы — участок вблизи прикрепления к большому бугорку имеет наихудшее кровоснабжение и подвергается максимальным нагрузкам
• Хроническая микротравматизация — повторяющиеся движения руками выше головы
• Импинджмент-синдром — длительное механическое сдавление сухожилий под акромионом

Травматические причины:

• Падение на вытянутую руку или на область плеча
• Резкий подъём тяжести или рывковое движение
• Вывих плечевого сустава — у пациентов старше 40 лет вывих часто сопровождается разрывом манжеты
• Прямой удар в область плеча

Факторы, ускоряющие дегенерацию:

• Форма акромиона — крючковидная форма повышает риск повреждений
• Курение — ухудшает кровоснабжение сухожилий и замедляет заживление
• Метаболические нарушения — сахарный диабет, гиперхолестеринемия негативно влияют на структуру сухожилий
• Генетическая предрасположенность — семейная склонность к повреждениям манжеты доказана исследованиями

Профессиональные и спортивные факторы:

• Маляры, штукатуры, электрики — работа с поднятыми руками
• Грузчики — подъём тяжестей
• Пловцы, теннисисты, волейболисты — повторяющиеся движения над головой
• Бейсболисты, метатели — максимальные нагрузки на манжету при бросках

Диагностика повреждений вращательной манжеты включает клинические тесты для определения повреждённого сухожилия и инструментальные методы для подтверждения и оценки размера разрыва.

Клинические тесты:

• Тест Jobe (пустой банки) — для надостной мышцы; руки подняты на 90° и повёрнуты внутрь, пациент давит вверх против сопротивления; боль или слабость — положительный тест
• Тест наружной ротации — для подостной и малой круглой мышц; сопротивление наружной ротации при прижатом локте; слабость указывает на разрыв
• Lift-off тест и belly press тест — для подлопаточной мышцы; пациент не может оторвать руку от поясницы или прижать ладонь к животу
• Тест падающей руки (drop arm) — руку пассивно отводят на 90° и отпускают; при полном разрыве надостной мышцы рука падает
• Тест отставания наружной ротации (lag sign) — руку пассивно ротируют кнаружи и отпускают; при разрыве рука возвращается в нейтральное положение

Инструментальная диагностика:

• УЗИ — высокоинформативный метод в руках опытного специалиста; позволяет оценить целостность сухожилий, выявить частичные и полные разрывы, оценить степень ретракции и жировой дегенерации мышц; динамическое исследование
• МРТ — золотой стандарт; визуализирует все компоненты разрыва: размер, локализация, ретракция сухожилия, состояние мышц (жировая дегенерация по Goutallier), качество тканей
• Рентгенография — выявляет косвенные признаки: верхнюю миграцию головки, артропатию при массивных разрывах, форму акромиона

Оценка репарабельности разрыва:

• Степень ретракции сухожилия — насколько оторванный край отодвинут от места прикрепления
• Жировая дегенерация мышц (по Goutallier, стадии 0–4) — при выраженной дегенерации результаты восстановления хуже
• Атрофия мышц — оценивается по МРТ

Выбор метода лечения зависит от вида повреждения (тендинит, частичный или полный разрыв), его размера, давности, качества тканей, возраста и активности пациента.

Консервативное лечение (показано при тендинитах, небольших частичных разрывах, у пожилых малоактивных пациентов):

• Медикаментозная терапия — НПВС для обезболивания и уменьшения воспаления
• Субакромиальные инъекции кортикостероидов — для быстрого купирования болевого синдрома
• PRP-терапия — при частичных разрывах для стимуляции заживления
• Реабилитация — укрепление сохранных мышц вращательной манжеты, стабилизаторов лопатки, растяжка задней капсулы
• Физиотерапия — ультразвук, магнитотерапия, лазеротерапия

Хирургическое лечение (показано при полных разрывах, больших частичных разрывах, неэффективности консервативного лечения):

• Артроскопический шов вращательной манжеты — малотравматичная методика; через небольшие проколы сухожилие рефиксируется к кости с помощью якорных фиксаторов
• Мини-открытый шов — при больших разрывах, когда артроскопическая техника затруднена
• Субакромиальная декомпрессия — часто выполняется одномоментно для устранения импинджмента
• Трансфер сухожилий — при нерепарабельных разрывах; перемещение широчайшей мышцы спины или большой грудной мышцы
• Обратное (реверсивное) эндопротезирование — при массивных нерепарабельных разрывах с артропатией

В АртроКлинике лечение повреждений вращательной манжеты проводится с использованием передовых методов. Наши хирурги выполняют артроскопический шов вращательной манжеты с применением современных якорных систем и техник двухрядной фиксации. Комплексная реабилитационная программа обеспечивает оптимальное заживление и восстановление функции плечевого сустава.